Las recientes revelaciones sobre el papel de una empresa de análisis de datos en la determinación de los pagos médicos han aumentado las preocupaciones sobre una posible fijación de precios en la industria de la salud y han dado lugar a pedidos de una investigación federal.
En una carta esta semana, la senadora Amy Klobuchar pidió a los reguladores federales que examinaran si los algoritmos utilizados por la empresa MultiPlan ayudaron a las principales aseguradoras de salud a conspirar para recortar los pagos a los médicos y dejar a los pacientes con facturas elevadas. Citó una investigación del New York Times el mes pasado sobre el dominio de MultiPlan en el lucrativo negocio de fijar precios para las reclamaciones médicas fuera de la red.
«Se deben utilizar algoritmos para tomar decisiones más precisas, apropiadas y eficientes, para no permitir que los competidores se confabulen para encarecer la atención médica para los pacientes», escribió Klobuchar a los jefes de la división antimonopolio del Departamento de Justicia y a la Comisión Federal de Comercio.
Cuando los pacientes acuden a un proveedor de atención médica fuera de la red de su plan, las aseguradoras suelen enviar sus reclamaciones a MultiPlan, que utiliza algoritmos patentados para recomendar cuánto pagar. Al reducir los pagos iniciales a los proveedores, MultiPlan y las aseguradoras pueden cobrar tarifas más altas para sí mismos, informó el Times, pero eso puede generar facturas más altas para los pacientes, a quienes se les podría facturar el saldo impago.
UnitedHealthcare, Cigna, Aetna y otras aseguradoras importantes utilizan las recomendaciones de precios de MultiPlan, y la compañía se ha jactado ante los inversores de que está «profundamente integrada» en los sistemas de procesamiento de reclamaciones de sus clientes.
En entrevistas, la Sra. Klobuchar, una demócrata de Minnesota, y expertos en leyes antimonopolio dijeron que este acuerdo podría equivaler a una fijación de precios: en lugar de competir para ofrecer una mejor cobertura, las aseguradoras podrían utilizar los precios bajos recomendados por los algoritmos de fijación de precios de MultiPlan, sabiendo que probablemente sus competidores. hacer lo mismo.
«Esto debería desencadenar una investigación por parte de las agencias», dijo Barak Orbach, profesor de derecho en la Universidad de Arizona. «Parece haber un caso realmente sólido».
La FTC y el Departamento de Justicia declinaron hacer comentarios, pero ambas agencias han expresado su preocupación en el pasado sobre acuerdos similares en otras industrias.
MultiPlan no hizo comentarios inmediatos. Pero en documentos legales, la compañía negó las acusaciones de colusión y dijo que las aseguradoras son libres de rechazar sus recomendaciones de precios o negociar pagos más altos con los proveedores.
La compañía dijo en una declaración anterior al Times que su trabajo beneficia a los pacientes y a los empleadores que pagan por la cobertura de sus trabajadores al «promover la conveniencia, la eficiencia y la equidad en todo el sistema de salud de Estados Unidos».
Las aseguradoras han dicho que las herramientas de MultiPlan ayudan a combatir la facturación excesiva de algunos proveedores, incluidos los sistemas hospitalarios consolidados y las empresas de contratación de personal respaldadas por capital privado.
Los documentos revisados por el Times indican que MultiPlan a veces les decía a las aseguradoras cómo sus competidores anónimos utilizaban las herramientas de fijación de precios de la empresa. En una presentación de 2017 para UnitedHealthcare, MultiPlan compartió “Estrategias recientes de clientes para mejorar los resultados”, que incluían técnicas que podrían reducir los pagos a los proveedores.
Después de una reunión de 2019, un vicepresidente senior de UnitedHealthcare les dijo a sus colegas que un ejecutivo de MultiPlan «no nombró específicamente a los competidores, pero por lo que dijo pudimos determinar quién era quién». Luego describió cómo Cigna, Aetna y algunos planes de Blue Cross Blue Shield aparentemente utilizaron las herramientas de fijación de precios de la compañía.
Tres sistemas hospitalarios han demandado a MultiPlan, acusándolo de connivencia con las principales aseguradoras para establecer pagos irrazonablemente bajos por atención médica, y pacientes y proveedores se han quejado ante la FTC sobre MultiPlan, según muestran documentos obtenidos a través de una solicitud de registros públicos.
Un proveedor informó pagos reducidos de UnitedHealthcare, Cigna y una subsidiaria de Aetna después de que las aseguradoras remitieran reclamaciones a la herramienta de precios más agresiva de MultiPlan. Otro dijo que la herramienta «diezmó mi vida» y provocó que «mi negocio cerrara», lo que «obligó a los pacientes a viajar 2,5 horas para la cirugía».
Los pacientes se han quejado ante la agencia por recibir facturas elevadas después de que las aseguradoras utilizaron los precios recomendados por MultiPlan. “Esto ahora está afectando mi puntaje crediticio”, escribió un paciente, describiendo una factura que le habían enviado a un cobrador de deudas. Otro informó que le habían facturado miles de dólares “porque se niegan a pagar a mis proveedores la cantidad correcta”.
Los algoritmos de fijación de precios han impulsado el crecimiento de MultiPlan durante los últimos 15 años. Anteriormente, la compañía se centraba en controlar los costos negociando con proveedores de atención médica, pero después de ser vendida a inversionistas de capital privado, adoptó herramientas automatizadas basadas en algoritmos, que generalmente brindan recomendaciones de pago más bajas.
El acceso a datos de cientos de clientes ha ayudado a solidificar el dominio de la empresa, dijeron los ejecutivos a los inversores. «Construimos nuestros algoritmos en un lago de datos mucho más grande», dijo un ejecutivo en una presentación de 2020.
El enfoque en las herramientas automatizadas de fijación de precios de MultiPlan resalta la creciente preocupación entre los reguladores y algunos miembros del Congreso de que los algoritmos estén mejorando los esquemas de fijación de precios y aumentando los costos para los consumidores.
Durante la administración Biden, la creciente adopción de los avances tecnológicos por parte de las empresas ha chocado con los agresivos esfuerzos de aplicación de la ley por parte de los reguladores. Los resultados han sido mixtos, ya que las agencias intentan aplicar las leyes promulgadas para luchar contra los barones del petróleo y los ferrocarriles del siglo XIX a las empresas de tecnología del siglo XXI.
«Los algoritmos son la nueva frontera», escribió el Departamento de Justicia en un memorando sobre un caso. «Y, dada la cantidad de información a la que un algoritmo puede acceder y digerir, esta nueva frontera representa una amenaza anticompetitiva aún mayor que la anterior».
Los reguladores y algunos expertos en antimonopolio temen que los algoritmos puedan permitir una colusión sofisticada que es difícil de controlar. Los concursantes ya no necesitan reunirse en secreto para tramar una conspiración y comunicarse entre sí para perpetuarla. Simplemente pueden aceptar utilizar un algoritmo de fijación de precios común.
Hablando en demandas privadas relacionadas con alquileres de apartamentos y precios de habitaciones de hotel, las agencias han argumentado que tal acuerdo es ilegal, incluso si los competidores están de acuerdo con un guiño y un asentimiento en lugar de un pacto formal.
Pero en un caso, un juez no estuvo de acuerdo con un fallo de diciembre, permitiendo que la demanda avanzara pero exigiendo a los inquilinos que ofrecieran pruebas más explícitas de que los propietarios habían conspirado para aumentar los precios utilizando un algoritmo.
La señora Klobuchar ha introducido una legislación que efectivamente convertiría la posición de las agencias en la predeterminada. Los tribunales presumirían que es ilegal que los competidores compartan datos no públicos con una corredora y utilicen recomendaciones de precios producidas por los algoritmos de la empresa.
«No está claro si las leyes antimonopolio actuales son suficientes para detener esta práctica», dijo Klobuchar en una entrevista. «Es mucho mejor simplemente aclarar esto y cerrar la laguna».
El proyecto de ley también requeriría que las empresas informen a los consumidores si están comprando algo cuyo precio ha sido fijado mediante un algoritmo, y daría a los reguladores más autoridad para solicitar detalles sobre cómo funciona un algoritmo.
